Bundessozialgericht weist Krankenkassen bei Rechnungsprüfung gem. § 275 SGB V in die Schranken

Im § 275 SGB XI sind die Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) geregelt. Neben den allseits bekannten Qualitätsprüfungen und Pflegebegutachtungen hat der MDK auch Aufgaben im Rahmen von Abrechnungsprüfungen. Hier schauen die Prüfer ähnlich genau nach wie in den Qualitätsprüfungen. Das Bundessozialgericht hat nun die Krankenkassen hinsichtlich Rechnungsprüfungen deutlich gebremst.

Der 3.Senat des Bundessozialgerichtes (BSG) hat im Mai im Kern entschieden, dass eine Abrechnungsprüfung nur dann zulässig ist, wenn die Krankenkasse den Sachverhalt nicht allein prüfen kann und den MDK zur Hilfe holen muss. Im Umkehrschluss heißt das, dass routinemäßige Abfragen zum Ziele der Kostenreduktion nicht erlaubt sind.

Das BSG führte bei seiner Entscheidung weiter aus, dass die Krankenkassen weiterhin ein dreistufiges Prüfungsverfahren durchführen müssen. Sie darf nicht einfach einen Leistungserbringer zur Angabe medizinischer Gründe bzw. die Herausgabe solcher Unterlagen an den MDK verlangen. Eine solche Verlagerung ist unzulässig, so das Gericht weiter.

Bislang ist es gängige Praxis der Kassen, vor allem ambulante Pflegedienste aufzufordern, Unterlagen rund um die Versorgung von Wunden an den MDK weiter zu leiten. Und zwar, ohne dass es vorher zu Auffälligkeiten rund um die Versorgung oder der Abrechnung gekommen ist.  Das Bundessozialgericht hat dieser Vorgehensweise nun zumindest zum Teil einen Riegel vorgeschoben.